來源：寶創(chuàng)日期：2022-03-24(1032)
結核病仍然是世界最致命的傳染病殺手之一。每天有4100多人死于結核病，并有近2.8萬人感染這種可預防且可治愈的疾病。自2000年以來，全球防治結核病的努力已經挽救了約6600萬人的生命。然而，COVID-19大流行使多年來在終止結核病方面取得的進展出現了倒退。2020年，結核病死亡人數十多年來第一次出現了增加。
我國是一個結核高負擔國家，結核潛伏感染人群逾2.7億，這些人群沒有任何癥狀，甚至患者自始至終都不知情。特別是近年來隨著AIDS、風濕免疫病和惡性腫瘤等人群的增多，其結核發(fā)病率明顯高于普通人群，約為普通人群的2-16倍。這類患者臨床常用的治療藥物：激素、生物制劑，免疫抑制劑等，也會使這些患者發(fā)生結核的風險進一步提高，可增加到12-20倍[1-2]。同樣，在實體器官移植（SOT）患者中，由于免疫抑制劑的長期使用，使SOT受者結核病患病率升至正常人群的20-74倍，死亡率高達31%，是普通結核病患者總死亡率的10倍[3]。
免疫抑制劑長時間使用會逐漸降低患者的免疫能力，潛伏性結核（LTBI）易再活動，病情危重，且進展為活動性結核后易播散，從而增加了結核防控的難度[4]。
免疫抑制治療－種類及應用科室
免疫抑制劑主要用于降低或抑制對機體各種不良的免疫反應，如器官移植排斥反應和自身免疫性疾病（如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等），在風濕免疫科、移植科、消化科、腫瘤科等科室廣泛應用(圖1)[5]。
大多數免疫抑制劑對免疫系統(tǒng)的抑制作用缺乏特異性和選擇性，既抑制異常免疫反應，又抑制正常免疫功能( 免疫防御、免疫監(jiān)視、免疫自穩(wěn))。導致身體免疫系統(tǒng)紊亂或功能下降，使其受結核分枝桿菌感染的易感性增加，并發(fā)結核病的風險增大。臨床常見的免疫抑制劑包括了生物制劑、激素、生物堿等藥物(圖2)[5]。
圖1免疫抑制劑應用的科室
圖2 免疫抑制劑種類
免疫抑制“雙刃劍”－結核風險增加
風濕免疫科
據吉林大學第一醫(yī)院的臨床數據顯示，風濕免疫性疾病患者（風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、脊柱關節(jié)炎等）并發(fā)LTBI者占22.2%，明顯高于我國的流行病學調查的LTBI感染率（18.8%），并且長期使用激素的風濕類患者LTBI感染率為34.7%顯著高于未使用激素的患者（18.6%）。這提示臨床醫(yī)生對需長期大量使用激素的患者進行結核篩查十分必要[6]。
腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑是風濕免科常用的免疫抑制劑類藥物?！赌[瘤壞死因子拮抗劑應用中結核病預防與管理專家共識》指出：患者在接受TNF拮抗劑治療的過程中應進行嚴密監(jiān)測，警惕LTBI的活化以及新發(fā)結核感染，用藥前必須進行結核篩查，有條件者優(yōu)先進行IGRA檢測；用藥后第3、6個月復查，之后每6個月復查1次，直到停藥后3個月，有條件者同時監(jiān)測IGRA[1]。
2015美國風濕病學會（ACR）及2018APLAR指南中均指出，類風濕關節(jié)炎（RA）開始免疫調節(jié)治療前，應該對患者進行結核菌暴露和感染的篩查，查看有無潛在結核感染；在治療中，通過每年的結核病檢測進行密切監(jiān)測,圖3[7-9]；
圖3 RA患者使用生物制劑前的結核篩查
移植科
結核病是實體器官移植（SOT）術后一種較為少見但后果嚴重的感染性疾病，SOT受者結核發(fā)病率明顯高于常人。長期使用免疫抑制劑的SOT受者結核病發(fā)生率遠高于正常人群。因此提高對 LTBI 供、受者的及時發(fā)現、治療以及預防移植后結核暴露的意識，是預防 SOT 術后結核病和降低發(fā)生率、病死率的重要措施。對 SOT 供、受者進行結核病篩查仍推薦采用TST、IGRA，并且聯合檢測陽性率高，診斷價值大[3]。
腎內科
《中國成人慢性腎臟病合并結核病管理專家共識》指出，慢性腎臟?。–KD)患者常需要使用大劑量腎上腺皮質激素及免疫抑制劑進行治療，這類藥物的免疫抑制作用使得患者感染結核的風險大大增加，是結核病的易患人群，其結核感染率是正常人的6-30倍。CKD一經確診應認真排查結核感染，排查方法包括但不限于X光、TST和IGRA檢查[10]。
腫瘤科
近些年隨著PD-1/PD-L1等免疫抑制劑的獲批以及在多瘤種的廣泛應用， 免疫治療過程中HBV、結核等潛伏或慢性感染重新激活的病案相繼報道。在法國（結核低患病率國家）接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的癌癥患者中，活動性結核的發(fā)病率約為1/1000。提示PD-1/PD-L1抑制劑存在導致原有潛伏感染重新激活的潛在風險。對潛在需要進行PD-1/PD-L1抑制劑治療的患者，建議進行TST、IGRA的結核篩查[11]。
消化科
在一項168例接受手術治療的克羅恩?。–D）患者中，術后有9人發(fā)生肺結核感染，感染率高達18.7%，調查發(fā)現患者術前并無結核病史，均接受過較長時間的激素等免疫抑制劑治療，表明長期的免疫抑制劑治療會大大提高CD患者術后并發(fā)結核感染的風險[12]。專家指南也指出，在消化道類疾病中使用糖皮質激素、抗-TNFs 制劑等免疫抑制劑進行治療前應單用 IGRAs 或聯合 PPD 試驗篩查 LTBI，并且IGRA 對于結核病的診斷效力優(yōu)于 PPD 皮試，有條件情況下推薦首選IGRA[13]。
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尤其適合高危人群（免疫抑制治療前后）中潛伏性結核感染的大范圍篩查，及早發(fā)現潛伏感染病例，輔助臨床鑒別結核感染。尤其適合已廣泛接種BCG的中國國情，適應各級醫(yī)療單位裝備和應用，充分發(fā)揮小巧便捷、操作便捷、取樣方便、抗干擾強、結果客觀、單人份試劑等優(yōu)勢，助力國家實現“十三五”結核病防治規(guī)劃策略中提出的2035年遏制和終止結核病的流行。
參考文獻：
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